Type de Crédit Carte
|
VISA
MASTER
AMEX
DINERS CLUB |
Numéro de Crédit Carte |
: ................................................................................................................ |
Numéro Sécurisé
(Le numéro3 à 4 derniers de chiffre apparaissant sur le panneau de signature) |
: ................................................................................................................ |
Nom de Détenteur de Carte
|
: ................................................................................................................ |
Date d'expiration (MM/YYYY)
|
: ................................................................................................................ |
Remarque (s)
|
: ................................................................................................................ |
|
................................................................................................................ |
Signature de Détenteur de Carte
|
: ................................................................................................................ |
|